Santé . Huit chirurgiens sur dix facturent légalement des dépassements d’honoraires. Cette pratique, qui tend à se généraliser, risque de conduire à une médecine à deux vitesses.
En mai 2007, Mme Denise P., qui souffre d’infections urinaires à répétition, est envoyée par son médecin traitant vers un urologue exerçant dans un hôpital parisien privé. Après plusieurs examens (radiographie, échographie), Mme P. est hospitalisée quatre jours pour une endoscopie vésicale avec ablation d’un polype. Avant l’intervention, elle est prévenue qu’elle aura à payer un dépassement d’honoraires de 200 euros, donc non remboursés par la Sécurité sociale, dont elle s’acquitte. À l’issue de l’opération, le chirurgien lui annonce avoir enlevé « une grosse tumeur » et préconise un traitement spécifique. Là encore, il lui annonce « un dépassement à prévoir pour chaque acte d’instillation ». Devant partir en vacances dans le Limousin, elle prend rendez-vous avec un chirurgien urologue de Limoges pour ne pas interrompre son traitement. Tout se passe sans problème et, surtout, sans dépassement d’honoraires.
1 000 euros pour une opération du coeur.
De retour en région parisienne, elle reprend contact avec son chirurgien pour un contrôle. « Surprise, il m’annonce que je dois être hospitalisée pendant quatre jours pour un bilan endoscopique sous anesthésie et une biopsie de la vessie », explique l’intéressée. On lui annonce derechef un dépassement de 200 euros. C’en est trop pour Mme P. « N’étant pas d’accord avec les quatre jours d’hospitalisation, j’ai réussi à obtenir un rendez-vous en urgence dans un institut mutualiste. » Là-bas, on lui fait aussitôt une endoscopie viscérale à un tarif conventionnel et on lui donne rendez-vous six mois plus tard. « Pour un simple contrôle, nous étions repartis pour une note d’honoraire identique avec en plus une chirurgie abusive », dénonce la patiente.
Les exemples de dépassement d’honoraires ne manquent pas. Ils sont même de plus en plus fréquents et importants. Ainsi cette femme à qui un chirurgien a demandé 1 000 euros pour une opération du coeur. Ou cette mère de famille célibataire qui a dû débourser 180 euros de sa poche pour se faire enlever un calcul dans un rein. Ou encore ce retraité obligé de payer 850 euros pour une opération de la prostate.
Cette pratique est montée en puissance ces dernières années, comme en témoigne un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), paru en avril dernier. La conclusion était sans appel : le montant des dépassements d’honoraire atteindrait 2 milliards d’euros, d’après une enquête réalisée en 2005. Cet état des lieux (le premier du genre) concluait que les dépassements pratiqués dans les cabinets médicaux représentaient 1,5 milliard d’euros, les 500 autres millions relevant des interventions pratiquées à l’hôpital ou en clinique. Limité chez les généralistes, ce procédé est devenu majoritaire chez les spécialistes, voire prédominant dans certaines disciplines. Ainsi plus de la moitié des parturientes (52 %) ont dû payer un dépassement allant de 74 euros à l’hôpital à 178 euros en clinique. En orthopédie, près des trois quarts des patients opérés d’une prothèse de hanche ont été concernés par des dépassements d’un montant moyen de 225 euros dans le public et 545 euros dans le privé. Même proportion pour les cas de cataracte ou de coloscopie. Et l’on ne parle même pas des dessous-de-table. D’après le rapport de l’IGAS, 8 % des Français se seraient vu proposer de payer au noir.
La conclusion du rapport, toujours d’actualité, reste sans appel : le système s’est tellement généralisé qu’il constitue un « recul de la solidarité nationale ». Il est même devenu « un obstacle à l’accès aux soins et, en ce sens, contraire aux principes fondateurs de l’assurance-maladie, qui entend garantir à tous (…) la protection de la santé ». Un constat que tous les jours des patients subissent.
les malades n’ont guère le choix
Mal informés, perdus dans les méandres des remboursements, contraints de jongler entre les grilles tarifaires des mutuelles et des assurances complémentaires, les malades n’ont guère le choix : ils paient ces dépassements parfois considérables, non remboursés par la Sécurité sociale et que les complémentaires ne couvrent, dans le meilleur des cas, que pour un tiers du montant. On estime que 1,3 milliard d’euros de dépassements d’honoraires reste à la charge des assurés. Si l’on ajoute les déremboursements de médicaments, les franchises, etc., le montant final à charge des ménages est très lourd, notamment pour les plus modestes : les chômeurs, les retraités et les salariés précaires. « Si j’avais su que cela me coûterait si cher, je n’y serais pas allée », témoigne ainsi Gisèle, « victime » d’un dépassement de 250 euros pour l’extraction d’un polype utérin. Raymond, lui, a eu du mal à payer les 800 euros de dépassement demandé pour une opération de la prostate. « Cette somme représente plus de la moitié d’un salaire d’un ouvrier. Et bien sûr, ce n’est pas remboursé par ma mutuelle car mon contrat ne comporte pas cette clause. »
Conséquence : de plus en plus de malades ne se soignent pas. Les médecins généralistes de secteur 1 en font le constat quasiment tous les jours. « Je ne trouve plus de spécialistes pour soigner mes patients les plus précaires. Entre ceux qui ne prennent pas la CMU et ceux qui pratiquent les dépassements, beaucoup ne peuvent plus payer et leur seul recours reste l’hôpital public. Mais les délais sont longs », déplore le docteur Didier Ménard, installé en Seine-Saint-Denis.
on est loin du code de déontologie
Comment en est-on arrivé là ? Instaurés pour compenser les longues études des médecins, puis pour faire face à l’augmentation de leurs charges (matériel, loyer, assurances), les dépassements sont censés être pratiqués avec « tact et mesure », comme le précise le Code de déontologie. On en est bien loin. Selon les auteurs du rapport de l’IGAS, le peu de contrôle et l’inexistence des sanctions en cas d’abus mais aussi la qualité très insuffisante des informations dispensées aux assurés et notamment l’absence d’affichage des tarifs dans les cabinets, explique aussi cette situation. Deux arguments qui sont paradoxaux, souligne Martin Winckler, médecin à l’origine de l’appel contre les franchises. « On ne peut pas dire « les tarifs des médecins doivent être clairement fixés et affichés à l’avance », et d’autre part, « les médecins peuvent fixer leurs honoraires librement sous réserve que ce soit avec tact et mesure ». C’est incohérent et inacceptable. »
Alors que les dépassements ne sont pas l’exception mais quasiment la règle, les patients en ont marre. Et commencent à le faire savoir. « Avec une petite retraite qui nous permet tout juste de vivre, il faut absolument que le gouvernement se penche sur le problème, fait savoir Joëlle. Autrement, on va droit vers une médecine pour les riches et une pour les moins aisés. »
Ce que fait mine de reconnaître la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot. Pour elle, c’est même « le problème majeur d’accès aux soins ». D’ailleurs, elle entend faire de la maîtrise des dépassements une « priorité » de son action. Mais la seule réponse qu’elle a apportée, c’est la généralisation des devis pour les actes importants. Ce que la ministre oublie, c’est que cela risque de banaliser les faibles dépassements qui, au final, en raison de leur effet cumulatif, ont un impact non négligeable sur le budget des familles.
Alexandra Chaignon
l' Huma du 28 / 02 / 08
